RADARSEMARANG.COM, Magelang – Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan akui pelaksanaan program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) berpotensi terjadi fraud atau kecurangan. Direktur Utama BPJS Kesehatan Ali Ghufron Mukti mengatakan pelakunya bisa dari berbagai pihak. Mulai dari pasien, fasilitas kesehatan (faskes) mitra, sampai pegawai BPJS Kesehatan sendiri.
Ghufron mencontohkan kecurangan yang dilakukan pasien. Seperti meminjamkan kartu JKN-KIS kepada orang lain yang bukan peserta JKN-KIS. Kartu tersebut digunakan untuk kepentingan berobat. Lalu di faskes seperti rumah sakit, ada temuan memanipulasi diagnosis pasien.
“Misalnya diagnosisnya pembesaran lemak, tapi klaimnya disebut kanker atau tumor ganas,”ungkapnya usai memberikan sambutan pada seminar internasional yang diselenggarakan BPJS Kesehatan bertema “On Fraud in Social Insurance : Prevention, Detection, and Elimination”, di Plataran Heritage, Kamis (8/12).
Pegawai BPJS juga bisa melakukan tindak kecurangan itu. Contohnya mengurangi jumlah pembayaran kapitasi dari yang semestinya harus dibayarkan. “Kami sudah mulai menangani fraud, mulai dari membangun siklus pencegahan kecurangan meliputi tindakan preventif, deteksi terhadap potensi kecurangan dan tindakan penanganan,” jabarnya.
Langkah konkretnya dengan menerbitkan regulasi, membangun sistem pendeteksian melalui pemanfaatan teknologi, sampai penerapan sanksi bagi pelanggar.
Direktur Jaminan Pelayanan Kesehatan BPJS Kesehatan Lily Krenowati menambahkan, salah satu upaya BPJS Kesehatan dalam pencegahan kecurangan adalah dengan pemanfaatan artificial intelligence (AI). Ada tiga fokus pengembangan AI. Yaitu dengan pengalaman pengguna, peningkatan proses, serta pemanfaatan ilmu pengetahuan dan prediksi. BPJS Kesehatan telah mengembangkan penggunaan biometrik, teknologi analisa data dan machine learning.
Sementara itu, Wakil Ketua Komisi Pemberantasan Korupsi (KPK) RI Alexander Marwata mengungkapkan program-program kesehatan perlu diawasi, karena menyangkut hajat hidup orang banyak, dan menyerap anggaran kesehatan yang cukup besar. Yakni sekitar 5 persen dari APBN. Ini sangat berpotensi terjadi penyimpangan di faskes.
“KPK menginisiasi ekosistem yang berintegritas dengan stakeholder bidang kesehatan, termasuk organisasi profesi dan organisasi fasilitas kesehatan,” jelas Marwata.
Para narasumber seminar adalah Deputi Bidang Pencegahan KPK Pahala Nainggolan, Direktur Pengawasan Pemeriksaan dan Hubungan Antara Lembaga BPJS Kesehatan Mundiharno.
Hadir juga pembicara dari European Healthcare Fraud and Corruption Network, Caisse Nationale d’Assurance Maladie (CNAM) Perancis, National Health Security Office (NHSO) Thailand, Health Insurance Review and Assessment (HIRA) Korea Selatan, National Health Authority (NHA) India. (put/lis)
